肝肾阴虚，肾精亏耗医案

患者信息

• 姓名：杨某
• 性别：女
• 年龄：73岁
• 职业：退休工人
• 就诊日期：2014年3月10日

主诉

头晕、心悸2年余。

病史

• 既往史：16岁结婚，孕8产5，均足月平产，1次因胎盘滞留致大流血，流产3次（其中2次为自然流产，1次为人工流产）。自幼为生活奔波劳累。既往患有高血压病20余年，长期服用降压药。
• 治疗史：2年前就诊于兴仁县医院，诊断为冠心病，经治疗（具体不详）症状无缓解。后转诊于贵阳医学院附属医院，查血常规示：WBC5.0×10°/L, Hb44g/L, PLT158×10°/L，经骨髓穿刺检查诊断为单纯红细胞再生障碍性贫血。给予环孢素A每日8片，十一酸睾酮每日4粒，及泼尼松每日25mg治疗，先后于省内多家医院每10天左右给予输注红细胞悬液2个单位，前后10余月诸症无明显改善。为求中西医结合治疗转诊于傅教授。

体征

• 面色：白
• 口干口苦：欲饮而不多
• 心烦易怒
• 失眠多梦
• 腰膝酸软
• 大便干
• 舌象：质红，舌体瘦小，舌面有裂纹，苔薄黄少津
• 脉象：细数

辅助检查

• 血常规：WBC7.0×10°/L, Hb36g/L, PLT160×10°/L
• 网织红细胞计数：0%

中医诊断

• 中医诊断：虚劳（肝肾阴虚，肾精亏耗）

西医诊断

• 西医诊断：单纯红细胞再生障碍性贫血

辨证论治

患者因早婚早育，多子多产，伤精耗血，致肝肾阴虚；加之长期为生活奔波劳累，耗气伤血，久患高血压病乃肝肾阴虚之体，长期服药，药石损伤肝、脾、肾。日久肝、脾、肾俱虚，精血亏少，因虚致病，久则发为虚劳。治疗以滋补肝肾，填精补髓为法。

初诊方

• 生地、熟地各20g
• 山茱萸15g
• 旱莲草30g
• 女贞子15g
• 枸杞子15g
• 丹皮15g
• 地骨皮15g
• 麦冬12g
• 龟甲胶10g（烊化兑服）
• 阿胶10g（烊化兑服）
• 鹿角胶10g（烊化兑服）
• 鸡血藤30g
• 甘草6g

二诊方

• 生地、熟地各20g
• 山茱萸15g
• 旱莲草30g
• 女贞子15g
• 枸杞子15g
• 丹皮15g
• 地骨皮15g
• 麦冬12g
• 龟甲胶10g（烊化兑服）
• 阿胶10g（烊化兑服）
• 鹿角胶10g（烊化兑服）
• 巴戟天12g
• 菟丝子30g
• 鸡血藤30g
• 甘草6g

三诊方

• 生地、熟地各20g
• 山茱萸15g
• 旱莲草30g
• 石斛15g
• 枸杞子15g
• 玉竹12g
• 茜草12g
• 丹参15g
• 鸡血藤30g
• 竹叶6g
• 阿胶珠12g

四诊方

• 生地、熟地各20g
• 山茱萸15g
• 旱莲草30g
• 石斛15g
• 枸杞子15g
• 玉竹12g
• 菟丝子30g
• 炒杜仲15g
• 茜草12g
• 丹参15g
• 鸡血藤30g
• 竹叶6g
• 阿胶珠12g

五诊方

• 生地、熟地各20g
• 山茱萸15g
• 旱莲草30g
• 石斛15g
• 枸杞子15g
• 玉竹12g
• 菟丝子30g
• 炒杜仲15g
• 茜草12g
• 丹参15g
• 鸡血藤30g
• 柴胡12g
• 白芍15g
• 竹叶6g
• 阿胶珠12g

六诊方

• 生地、熟地各20g
• 山茱萸15g
• 旱莲草30g
• 石斛15g
• 枸杞子15g
• 玉竹12g
• 菟丝子30g
• 炒杜仲15g
• 茜草12g
• 丹参15g
• 鸡血藤30g
• 柴胡12g
• 白芍15g
• 竹叶6g
• 阿胶珠12g

按语

成年人所患单纯红细胞再生障碍性贫血多为慢性获得性纯红再障。50%患者伴有胸腺瘤，女性多见（男：女为1：3~4.5）。少数尚可继发于某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎，及某些肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、胆道腺癌、甲状腺癌、支气管肺癌及乳腺癌等。原因不明者称原发性获得性纯红再障，系多种免疫机制引起幼红细胞生成抑制，患者血清中存在抗幼红细胞抗体，抗红细胞生成素抗体或具有抑制性T淋巴细胞等。患者常伴有多种免疫学异常如免疫球蛋白增高或降低。抗人球蛋白试验阳性等。临床以严重贫血，血中红细胞及网织红细胞显著减少，白细胞及血小板正常或轻度减少，骨髓红系统细胞显著减少，其他系统正常为突出表现。多选用雄激素及免疫抑制剂进行治疗。

该患者因早婚早育，多子多产，伤精耗血，加之年老精血亏虚终致肝肾俱虚，精血亏少；加之长期为生活奔波劳累，耗气伤血，久患高血压病乃肝肾阴虚之体，长期服药，药石损伤肝、脾、肾，日久肝、脾、肾俱虚，精亏髓少，因虚致病，久则发为虚劳。故见头晕乏力，心悸气累，面色白，口干口苦，心烦易怒，失眠多梦，腰膝酸软，大便干，舌质红，舌体瘦小有裂纹，苔薄黄少津，脉细数等表现。方选一贯煎合二至丸化裁。方中重用生地黄、熟地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草为君，滋阴养血，补益肝肾。地骨皮、麦冬、当归身、枸杞子为臣，益阴养血而柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。“三胶”（龟甲胶、鹿胶、阿胶）以滋养精血，填精补髓。稍佐丹皮、丹参、茜草、鸡血藤等养血活血之品以化瘀生新。继以柴胡、白芍等以疏肝理气又不耗伤阴血。诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以调畅，肾精得以填充达到滋补肝肾，填精补髓目的。本方配伍特点，在大队滋养肝肾阴血，填精补髓药中，少佐疏肝柔肝，凉血止血，化瘀生新之功。

总之，对于慢性再生障碍性贫血（包括纯红再障），均起病缓慢，主要表现常常是倦怠乏力，劳累后心悸气促，头晕，面色苍白，出血较轻，内脏出血较少，感染、发热一般较轻，出现较晚，治疗后较易控制。肝、脾淋巴结不大，病程长，患者可以生存多年，病情逐渐好转甚至痊愈。

傅教授认为再障以贫血为主证。中医均属于“虚劳”、“血虚”、“髓枯”等范畴。多因禀赋薄弱，素体亏虚，复因误治失治，用药不当或接触毒物，或邪气过盛，直接损伤骨髓精气，导致髓亏肾虚精耗，本源受损，气血无以化生，四肢百骸失养，而成虚劳。由于气血亏虚，阴阳失调，骨髓枯竭，精不化血，病久阴损及阳或阳损及阴。无论哪种再障中医均按照辨证分型进行论治。临床常将之分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴阳两虚几个证型。

血的生成虽然与肝、心、脾、胃等脏腑有关，但其根本在于肾。肾阴为造血的物质基础，肾阳为血液生化的动力，肾阴肾阳充足则骨满髓充，精血旺盛；肾之阴阳亏虚则精血生化无源，所以再障以肾虚为其本。精血的生成有赖肝脾肾脏腑功能的协调配合，肝气条达舒畅则脏腑功能协调，精血旺盛。肾虚则气血亏虚，血虚则脉络不充，气虚则血流缓慢，进而造成血行不畅，络脉痹阻，日久而成瘀，瘀血是在肾虚的基础上产生的，所以再障以瘀血为标。

治疗当以补肾填精为根本；养血疏肝为枢机；化瘀生新是辅佐为原则。补肾填精是治疗大法，补肾之中注重填精补髓，当加入血肉有情之品，如龟甲胶、鹿胶、阿胶及紫河车等，同时注意调肝（疏肝、养肝）使肝气条达舒畅气血得以调畅而精血自易恢复。然要使新血得生当需加用活血之品。根据其不同阶段调整肾中阴阳。如急于温补，易滋腻伤阴碍脾，欲速不达；肾阴虚者应该滋阴补肾，益气活血为主；在肾阴阳俱虚阶段应该阴阳双补，待病情稳定，阳虚为主时，加大温补肾阳之力。强调其治疗以中药为主，中西医结合可取长补短，发挥各自的优势，西药可以迅速缓解病情，但是毒副反应大；中医针对个体差异，针对性强，因此可以根据病情逐渐减西药用量，后期可以以中药为主，部分患者可在短期内停用西药，强调中药在本病治疗中对西药的治疗起到减毒增效的重要作用。

大量实验研究证明，补肾中药对骨髓造血干细胞的增殖具有良好的作用，并提示可能对造血干细胞的增殖有直接的促进作用。仙茅、仙灵脾、当归等能促进骨髓多能造血干细胞及粒细胞系母细胞增殖；地黄能促进红系及粒系、单核系增殖；枸杞多糖能促进红系增殖。

平时调护也非常重要,保持良好心态,保证营养、合理膳食,宜选高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食；注意饮食卫生，注意适当活动，保证休息，保证充足睡眠；贫血严重者要绝对卧床休息。保持皮肤、口腔、外阴、肛门的清洁，及时预防感冒定期复查血常规及骨髓象。