腰2、腰3椎左侧横突骨折医案
基本信息
- 患者姓名：何某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2010年9月7日
主诉与现病史
- 主诉：腰部疼痛，活动受限5小时。
- 现病史：患者5小时前因车祸致腰部疼痛，活动受限入院。入院症见：腰部疼痛，前屈、后伸活动受限，纳少，小便可，大便未行，纳少，夜寐欠安。
专科检查
- 嵴柱外观：无畸形
- 腰部：尤以腰2、腰3椎左侧横突压痛明显，腰椎前屈、后伸、旋转活动受限
- 双下肢：肌力、肌张力、感觉正常
- 舌象：质红，苔薄白
- 脉象：弦
- 辅助检查：
- X线照片：L2、L3椎左侧横突骨折
- CT：L2、L3椎左侧横突骨折
- B超检查：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常，无腹水
诊断
- 诊断：腰2、腰3椎左侧横突骨折
辨证
- 初诊：气滞血瘀型
内治
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初诊方药：
- 厚朴10g
- 枳壳10g
- 生大黄10g（后下）
- 桃仁10g
- 红花5g
- 赤芍10g
- 延胡索10g
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煎服方法：7剂，水煎，日1剂，早晚2次分服
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外治：嘱患者硬板床上仰卧休息，外敷三黄膏消肿止痛
二诊
- 日期：2010年9月16日
- 症状：腰背部疼痛好转，纳可，二便调
- 舌象：质红，苔薄白
- 脉象：弦
- 辨证：经络阻滞型