简某医案
基本信息
- 患者姓名：简某
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 职业：商人
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2004年8月13日
主诉
反复神倦乏力、纳差7年，复发加重伴小便黄1个月。
现病史
- 7年前：受凉后出现畏寒发热，咽痛，流涕，神倦乏力，纳差。到乐山某医院检查，HBV血清标志物为HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性；肝功能异常。诊断为“慢性乙型肝炎”，经联苯双酯滴丸、乙肝解毒胶囊、乙肝扶正胶囊等治疗6个月余，病情好转。停药后复发，曾在多家医院治疗，仍未获效。
- 1个月前：饮酒后病情复发加重，神疲乏力、食欲下降、小便黄，在成都某传染病院就诊，仍诊断为“慢性乙型肝炎”，予硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵注射液等输液治疗1个月余，复查肝功能：TBIL45μmol/L、DBIL 16μmol/L、TP 74g/L、ALB 45g/L、A/G 1.6、ALT439U/L、AST 263U/L、GGT 64U/L、ALP152U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA2.4×105cp/ml。病情无明显好转，前来余处诊治。
现在症
- 神倦乏力
- 纳差
- 厌油
- 口苦口腻
- 小便黄
- 大便正常
体征
- 皮肤、巩膜轻度黄染
- 无肝掌、蜘蛛痣
- 肝脾肋缘下未扪及
- 肝区无叩击痛
舌脉
- 舌质红
- 苔薄黄腻
- 脉弦滑
西医诊断
慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
肝著
辨证
湿热疫毒蕴结