医案整理

基本信息

• 患者姓名：梁某
• 性别：女
• 年龄：45岁
• 初诊日期：1985年12月15日

主诉与病史

• 主诉：右胁胀痛、脘腹胀满、嗳气、纳差、疲倦乏力、巩膜及皮肤轻度黄染
• 病史：素有胆石症病史

体征与检查

• 体征：舌澹红、苔黄腻、脉弦滑
• 实验室检查：
  • 黄疸指数：32U
  • 硫酸锌浊度试验（ZnTT）：18U/L
  • 蛋白分类：白蛋白3.2%，球蛋白3.6%
• 辅助检查：B超示：胆囊结石

辨证分析

• 中医辨证：肝胆湿热，肝郁脾虚

治疗方案