医案整理

基本信息

• 患者姓名：章某
• 年龄：27岁
• 初诊日期：1965年7月23日

主诉

• 少腹疼痛
• 腰酸下坠
• 形寒壮热（体温39.5℃）
• 头痛
• 便秘
• 带多夹血
• 经水淋漓延日
• 月经20~25天一行，量多少不一
• 末次月经1965年7月15日净
• 行经前后腹痛明显
• 病自1963年产后输卵管结扎起

既往史

• 曾用音频加抗生素治疗，效果不佳

体征

• 妇科检查：外阴经产式，宫颈光滑，宫体前倾前屈、大小正常、活动差，两侧附件增厚压痛明显

辅助检查

• 无具体描述

诊断

• 急性盆腔炎

辨证

• 热毒壅盛，气血不和

治疗方案