赵某医案
基本信息
- 患者姓名：赵某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 就诊时间：2009年11月15日
- 西医诊断：胃癌术后；食管空肠吻合口瘘；近端小肠梗阻
现病史
- 发病时间：2009年8月
- 主要症状：进食哽咽不适
- 诊断：胃癌
- 手术时间：2009年9月28日，全麻下行根治性近侧胃大部切除，空肠间置术
- 术后并发症：
- 2009年10月14日：上消化道造影示食管空肠吻合口瘘
- 2009年10月16日：二次手术：腹腔脓肿冲洗，腹腔引流，近侧空肠造瘘术
- 2009年11月6日：造影示吻合口瘘，吻合口—胸膜—左侧支气管瘘，空肠近端梗阻，两肺感染盘状不张
- 治疗情况：住院期间反复呕吐，其他症状不能缓解，家属愿意保守治疗
初诊
- 诊见：
- 不能平卧，半坐于躺椅之上
- 呼重吸微，大汗出
- 留置胃管、引流管、导尿管、输氧管等
- 呕吐频发，咳嗽伴有胃液反流，痰涎较多
- 汗出不止
- 肠内营养4000ml左右
- 大便已多天未行
- 舌红、苔黄厚腻
- 脉滑数
- 中医诊断：呕吐，证属气虚血瘀
- 西医诊断：胃癌术后；食管空肠吻合口瘘；近端小肠梗阻