病历摘要

基本信息

• 患者性别：男性
• 年龄：47岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：个体户
• 就诊日期：2011年12月15日

主诉

因“颈痛4年，加重伴左肩疼痛、麻木、无力2月余”入院。

病史

1. 现病史

• 发病时间：4年前
• 发病情况：无明显诱因出现颈部疼痛，不能抬头，并且伴左侧上肢麻木
• 治疗经过：在当地医院就诊，拍颈椎CR片，诊断为“颈椎病”，给予口服药物（具体不详）及火针、外用膏药等治疗，治疗后症状好转，间断出现颈部疼痛，劳累后加重，之后患者未进行系统治疗
• 症状加重：2个月前无明显原因颈部出现疼痛、双肩酸痛、后背部发沉，左侧上肢麻木、无力，左侧肩关节活动不能
• 外院就诊：外院就诊并拍左侧肩关节CR片，诊断为“肩韧带拉伤”，给予患者口服消炎止痛药，经治疗后症状未见明显缓解

2. 既往史

• 既往疾病：无特殊

体征

• 症状：颈部疼痛，肩背部酸痛，左侧肩关节疼痛、不能活动，左侧上肢麻木、无力、发沉，平卧位时肩关节疼痛加重，夜间疼痛加重，经常出现腰背部酸痛
• 睡眠情况：眠欠佳
• 饮食情况：纳可
• 二便情况：二便正常
• 舌象：舌苔澹白
• 脉象：脉沉细
• 查体：颈背部肌肉僵硬，双侧风池穴对称

诊断

• 诊断：神经根型颈曲紊乱综合征
• 中医诊断：以上肢放射性麻痹为主，严重者上肢无力抬高，但不局限于肩臂、肩背
• 西医诊断：肩韧带拉伤

鉴别诊断

• 疾病：胆囊炎、冠心病、肺癌、妇女乳腺炎

按语

对并发肩背痛的一些疾病，如胆囊炎、冠心病、肺癌、妇女乳腺炎，亦应鉴别诊断。