雷某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1979年6月1日
病史
患者自1974年冬天起，始觉皮肤麻木紧张，继而如绳所缚，曾在院外确诊为弥漫性系统性硬皮病，予激素、维生素等药治疗，病情略有控制，停药后又明显加重。
体征
- 颜面皮肤：光亮，如蜡所涂
- 口张：不大
- 舌体活动：受阻
- 鼻翼：缩小变尖
- 表情：澹漠
- 躯干和四肢皮肤：硬化，难以用手捏起
- 指端：冰冷，伸屈不利
- 血液检查：
- 血红蛋白：105克/升
- 红细胞：3.6×10^12/升
- 白细胞：5×10^9/升
- 中性粒细胞：0.74
- 淋巴细胞：0.24
- 嗜酸性细胞：2%
- 血沉：62毫米/第1小时
- 狼疮细胞：(-)
- 抗核抗体：(+)，斑点状
- 心电图：心肌轻度受损
- 钡餐：未发现消化道异常
辨证
- 平素：特别怕冷，经常气短乏力，难以支持工作，性欲澹漠，指端冰冷，冬天更重，大便清稀，偶有完谷不化，每天2~3次
- 脉象：沉细，双尺尤沉伏
- 舌质：澹白，少苔