林某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2009年9月4日
主诉
- 双下肢抖动3年余，眩晕2天。
病史
- 既往史：高血压、糖尿病史10余年。
症状
- 双下肢抖动：紧张、情绪激动时明显。
- 眩晕：昨日因发脾气后出现，伴视物旋转，恶心欲吐，时有耳鸣、耳闷，休息后有所缓解。
- 精神状态：精神欠佳，纳差。
- 大小便：调。
查体
- 神志：清楚。
- 面部表情：呆滞。
- 步态：慌张。
- 血压：150/90mmHg。
- 心率：75次/分，律齐。
- 颅神经：（一）。
- 四肢肌力：5级。
- 双下肢肌张力：增高，呈铅管样。
- 双下肢腱反射：活跃。
- 双下肢痛觉：过敏。
- 病理征：未引出。
- 舌象：边红，苔薄白。
- 脉象：弦细。
中医诊断
- 颤证-肝肾亏虚
- 眩晕-肝阳上亢
西医诊断
- 帕金森综合征
- 高血压病2级极高危组
- 2型糖尿病
中医治则
- 平肝潜阳，息风止痉