腰椎间盘突出症医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 病历号：10323
- 初诊日期：2014年2月20日
主诉
腰腿痛1年，加重1月。
病史
- 病程：腰腿痛已1年，反复发作，加重1月。
- 治疗经历：曾因剧烈疼痛住院，CT检查腰5骶1椎间盘突出0.7cm，医生建议手术治疗，因不愿手术，经保守治疗后好转，但始终腰痛、腿麻，生活能自理。
- 加重因素：近几天因参加坑道劳动，每次劳动不到30分钟，就感到下腰剧痛，向右下肢放射，立即回床休息，疼痛仍未能缓解。
诊断
- 诊断：“腰椎间盘突出症”，神经根型。
体征
- 检查所见：患者向左侧身，步行蹒跚。
- 症状：右腿串痛，腰无力，如姿势改变，疼痛加剧，不敢弯腰和转身。
- 检查结果：
- 腰僵，腰5右侧压痛，并向臀部放射。
- 外观右侧腰部和右臀肌萎缩，下肢股四头肌和小腿三头肌较左侧萎缩分别为1cm和0.8cm。
- 皮肤颜色较左肢苍白，触诊右下肢温度较左肢低，髌腱反射和踝腱反射减弱。
- 直腿抬高试验30度阳性，直腿抬高屈踝试验阳性。
- 影像学检查：
- X线照片：正位示向左侧弯10度，第5腰椎椎体旋转。
- 侧位片腰5骶1椎间隙变窄，椎曲变小，弓顶距离0.5cm。