医案整理
基本信息
- 患者姓名：温某
- 性别：男
- 年龄：82岁
- 初诊日期：2020年3月18日
- 西医诊断：肝癌介入术后
- 中医诊断：肝癌（脾虚肝阴不足、湿毒瘀结）
初诊
1. 现病史
- 患者2年前在外院诊断为肝癌，行介入术后出现反复低热、乏力。
- 于当地卫生所输液治疗后稍有好转，但病情仍反复。
- 今日于我院门诊就诊。
2. 临床表现
- 反复低热，午后、夜间尤甚
- 偶干咳
- 口苦而干
- 食欲不振
- 睡眠尚可
- 小便黄赤
- 大便黏腻不爽，2日1行
3. 体征
- 舌质暗红，苔黄腻，脉沉细
- 神志清楚，面色晦暗，慢性病容，可见肝掌、蜘蛛痣
4. 辅助检查
- 常规生化全套检查：ALB 32g/L, TBIL 7.3μmol/L, 直接胆红素(DBIL) 15μmol/L, IBIL 4.4μmol/L, ALT 71U/L, AST 45U/L, 尿素 4.1mmol/L, Scr 46 μmol/L
- 乙肝病毒DNA检查：2.639×10³U/ml
- 甲胎蛋白阴性
- 上腹部CT示肝内见团块状软组织低密度影，其内散在高密度碘油影。肝内外胆管无扩张，胆囊大，壁薄均匀，未见结石影。肾、胰未见明显异常