医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：50岁
• 初诊日期：2005年3月21日

主诉

胃脘隐痛12年，加重1月。

病史

• 起病时间：1993年
• 主要症状：胃脘隐痛，痞塞感
• 检查结果：1996年胃镜示慢性浅表性胃炎伴胆汁反流
• 现症：近1月来症情加重，胃镜复查示重度萎缩性胃炎伴肠化，幽门螺杆菌阴性，免疫组化示IIA+IIB
• 精神状态：精神压力较大，有恐癌心理

诊查

• 腹平软
• 上脘按之不适隐痛
• 肝脾未及肿大
• 舌暗红，苔薄白
• 脉弦

临床分析

• 患者平素烦劳易郁，性情易躁
• 肝郁气滞，病久入血

治疗方案