医案整理
病历摘要
- 患者信息：雷某，女，42岁。
- 主要症状：始觉皮肤麻木紧张，继而如绳所缚。颜面皮肤光亮，如蜡所涂，口张不大，舌体活动受阻，鼻翼缩小变尖，表情澹漠，躯干和四肢皮肤硬化，难以用手捏起，指端冰冷，伸屈不利。
- 检查结果：血红蛋白105g/L, 红细胞3.6×1012/L, 白细胞5×10°/L, 中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.24，嗜酸性粒细胞0.02，血沉62mm/h, 狼疮细胞（-），抗核抗体(+)，斑点状；心电图示心肌轻度受损；钡餐未发现消化道异常。
- 中医辨证：平素特别怕冷，经常气短乏力，难以支持工作，性欲澹漠，指端冰冷，冬天更重，大便清稀，偶有完谷不化，每日2~3次；脉象沉细，双尺尤沉伏，舌质澹白，少苔。
- 诊断：弥漫型硬皮病。
辨证治疗
- 证属：脾肾阳虚，气血亏损。