中度萎缩性胃炎伴中-重度肠化医案
患者信息
- 姓名：程某某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 民族：汉族
- 职业：工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1989年5月22日
- 病历号：89-4446
病历摘要
主诉
患者胃脘部隐痛、撑胀间断发作10年，加重2个月。
现病史
10年前因嗜食甜味而致胃脘隐痛，伴撑胀感，在本地服用“食母生”后，症状稍缓。之后总间断发作，曾服用过“香砂养胃丸”，“舒肝健胃丸”及“乐得胃”等药物。2个月前症状突然加重，自服“三九胃泰”，疗效不显。1周前在同济医科大学附属医院做胃镜及病理检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎，慢性食道炎，慢性十二指肠炎”，遂来我院就诊。
一般情况
现症：胃脘隐痛，撑胀，食后尤甚，伴口干，咽堵，头晕，头胀，心悸，乏力，偶觉腰痛，纳可，日进食525g,夜寐差，二便调。舌紫红，苔薄黄，脉弦滑数。
既往史
无肝炎、结核等传染病史。吸烟史15年，每日13支。其父有胃病（未确诊），家族中其他成员无同类病患者。
体格检查
- 生命体征：P116次/分，BP14.6/10kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大
- 耳鼻无异常，咽无充血，双扁桃体不大
- 心肺检查未见异常
- 腹软，中上腹有压痛，肝脾未及
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血常规：血红蛋白15.1g/dl, 红细胞479万/mm³, 白细胞7200/mm³, 中性67%，淋巴32%，单核1%
- 尿常规：(-)
- 大便常规：(-)，潜血（）
- 肝功能：麝浊6.6单位，余(-)
- HBsAg：(-)
胃镜检查
- 时间：1989年5月15日
- 型号：GIF-Q10, 编号89-502
- 报告：食道、贲门粘膜稍苍白，粗糙。胃体粘膜弥漫性充血、索状肿胀。胃角完整。胃窦粘膜红白相间，红凸白凹，呈花斑样改变。幽门可见，圆形，开闭好。十二指肠充血、肿胀，可见数个蓝点。
- 病理：（胃窦）轻度慢性浅表萎缩性胃炎伴肠上皮化生及活动性病变
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化