中医医案整理

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：女
• 年龄：28岁
• 初诊日期：2008年6月2日

主诉

心慌、胸闷1周

病史

• 既往病史：病毒性心肌炎病史
• 症状：心慌，胸闷，咽痛，恶风，乏力，出汗，咳嗽，口干，寐差

体征

• 血压：120/80mmHg
• 咽部：充血，扁桃体Ⅱ度肿大
• 心率：102次/分，律齐
• 腹软，无压痛

实验室检查

• 肌钙蛋白：未见异常
• 心电图：24小时动态心电图未见明显异常

诊断

• 中医：心悸
• 西医：病毒性心肌炎后遗症

辨证

气阴两虚，心营失畅，邪毒内侵，心神失养

治疗方案