王某某医案

基本信息

• 患者姓名：王某某
• 性别：男
• 年龄：47岁
• 主诉：腰骶部热痛3个月余

现病史

• 患者受外伤后，经多方治疗，效果欠佳，由刺痛转为热痛，昼重夜轻，痛时有烧灼感，且有日渐加重之势，活动受限。
• 现在症见：局部发热，拒按，脉弦数有力。
• 查体：腰段活动受限，腰骶部压痛及叩击痛明显。
• 腰骶部片示：椎体正常，提示腰部软组织损伤。
• 西医诊断：腰部软组织损伤。

辨证

• 外伤所致，气郁血瘀，故致腰骶部刺痛。
• 瘀久化热，而痛时有烧灼感。
• 局部拒按，脉弦数有力。

治疗方案