医案整理

基本信息

  • 患者姓名:王某
  • 性别:女
  • 年龄:35岁
  • 初诊日期:2006年3月20日

主诉

胃脘痞胀隐痛2年。

病史

  • 2年前:因饮食不慎出现胃脘痞胀隐痛,伴嗳气反酸。
  • 2005年11月22日:江苏省人民医院胃镜检查结果:食管裂孔疝、反流性食管炎、胃溃疡(胃窦大弯0.5cm×0.5cm, A1期)、胃窦隆起性病变(0.5cm×0.6cm, 胃息肉?)、慢性胃炎。
  • 2006年2月16日:南京鼓楼医院内镜下息肉摘除术(胃窦前壁0.5cm×0.4cm隆起)。
  • 2006年3月:服用奥美拉唑等治疗3月余,症状仍未改善。

诊查

  • 刻诊
    • 胃脘痞胀隐痛
    • 嘈杂似饥
    • 烧心
    • 反酸
    • 易饥
    • 咽中不适
    • 大便2日一行
    • 月经量减少
    • 劳后头痛头昏,巅顶跳痛
    • 工作久坐
  • 既往史:胆囊息肉病史1年余
  • 情绪:2年来情绪急躁
  • 舌象:舌苔薄腻微黄,舌尖微红
  • 脉象:脉细弦

临床分析

  • 证属:肝胃郁热
  • 病位:胃,与肝密切相关
  • 病理性质:以标实为主

治疗方案

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