杨某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：13岁
- 住院日期：1976年1月23日
初诊
1. 病史
- 病程：5个月来厌食，1个月来食后即吐。
- 起因：5个月前在家因挨打后拒食，约1周时间只吃青枣，不进食，自此有时烦躁气急，无故吵闹，厌食恶心。
- 诱因：4个月前因食生冷，患痢疾1次，经服药治愈，但食欲仍一直很差。
- 症状：近1个月来自诉胃脘胀满，咽部有异物感，半月来上腹部痛，喜按，与饮食无关，无泛酸，不思食，食后即吐。
- 既往治疗：曾多次在外院治疗，服中西药、捏嵴均无效。
- 入院治疗：给随意饮食，多种维生素，溴化新斯的明口服。经常1天只吃1条黄瓜，因此给静滴葡萄糖溶液来维持。
- 体征：面黄肌瘦，营养极差，精神弱，腹平软，无明显压痛，肝脾未及，四肢发凉，体重26.5千克。
- 舌脉：苔薄白，舌尖红，舌中乳头平，上腭澹黄，脉弦细。
2. 辨证
- 证型：肝胃不和，饮食不节，日久脾虚胃弱。
3. 治法
- 治宜：行气和胃健脾。
4. 处方
- 第一次处方：黄精12g, 建曲10g, 焦白术10g, 砂仁4g, 何首乌10g, 草豆蔻6g, 化橘红10g。
复诊
1. 二诊
- 症状：精神好转，食欲大增，但有时呃逆，睡眠欠佳，苔少，舌质稍红，脉弦数。