何某医案
基本信息
- 患者：何某，男，7岁
- 就诊日期：1991年4月15日
- 主诉：发热4天，伴发疹1天
病史与症状
- 发热：体温39.5℃~40℃，持续4天
- 伴随症状：咳嗽、流涕、打喷嚏、流眼泪、身疲乏力、目红尿赤
- 就诊情况：曾到市某院就诊，化验白细胞4.7×10⁹/L, 中性0.48，淋巴0.52。予“病毒唑”肌注，口服“清热解毒口服液”“银黄口服液”2日不解，又静点“青霉素”“双黄连”仍无效。
- 皮疹情况：发热第四天，耳后面部出现针尖样皮疹，继而胸腹散在出现，摸之碍手，色微暗红。精神萎靡，时有烦躁，体温不降。
- 检查结果：疹以面部较多，胸腹少，四肢手足、臀部均未见疹。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，口腔黏膜斑明显，舌红苔白，脉滑数。
诊断
- 诊断：麻疹中期，毒热内盛，透发不畅