邱某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：27岁
• 职业：学生
• 初诊日期：1985年8月20日

病史

患者于5天前淋雨，当晚即发热，伴恶寒头痛。经附院门诊和急诊观察室诊治，服中成药及西药，病情无改善，继进苦寒清热之剂，发热暂退，旋即热度增高，遂入院治疗。入院后，服用大剂清热解毒之品，症情未减，邀余会诊。

初诊（1985年8月20日）

1. 主诉

壮热（体温40.1℃），恶寒，头痛，轻咳无痰，口干不欲饮，恶心欲呕，面赤，咽红，大便溏，小便黄短。

2. 体征

• 舌苔：黄腻
• 脉象：浮滑数

3. 辅助检查

• 血常规：白细胞2.35×10°/升，其中杆状0.05、中性0.64、淋巴0.27、伊红0.04，血小板86×10°/升。

4. 诊断

• 病因：暑热邪气袭人
• 病理：患者发病急骤，迅速出现阳明大热，耗伤津气
• 辨证：暑热邪气为患，暑湿郁表，湿困中焦

5. 治法

清暑化湿，泻火生津

6. 处方

• 青蒿 6克
• 香蕾（均后下） 6克
• 甘草 6克
• 藿香 10克
• 扁豆花 12克
• 白蒺藜 12克
• 苍耳子 12克

7. 用法

1剂水煎服

二诊（1985年8月21日）

1. 主诉

发热大减（体温37.3℃），恶寒消失，头痛减轻，咽红，舌苔黄腻，脉浮滑略数。

2. 辅助检查

• 血常规：白细胞2.35×10°/升，其中杆状0.05、中性0.64、淋巴0.27、伊红0.04，血小板86×10°/升。

3. 诊断

暑湿未清

4. 治法

守上方加减

5. 处方

• 青蒿 5克
• 香蕾（均后下） 5克
• 甘草 6克
• 生石膏（先煎） 15克
• 大青叶 15克
• 连翘 15克
• 葛根 15克
• 花粉 15克
• 板蓝根 12克
• 白蒺藜 12克
• 菊花 12克
• 藿香 10克

6. 用法

2剂

三诊（1985年8月23日）

1. 主诉

热退（体温36.9℃），头痛已除，汗出，咽微红，口干，舌苔薄黄，脉弦滑。

2. 辅助检查

• 血常规：白细胞2.35×10°/升，其中杆状0.05、中性0.64、淋巴0.27、伊红0.04，血小板158×10°/升。

3. 诊断

邪热初退，胃阴受伤

4. 治法

益气养阴，兼清余邪

5. 处方

• 菊花 10克
• 西洋参（另炖） 10克
• 花粉 15克
• 太子参 15克
• 大青叶 15克
• 丹参 12克
• 白蒺藜 12克
• 连翘 12克
• 板蓝根 12克
• 糯稻根 30克
• 甘草 6克

6. 用法

2剂

按语

患者虽在初秋发病，但当时气候炎热，暑热邪气袭人，且发病急骤，迅速出现阳明大热，耗伤津气。治疗过程中，因“暑多兼湿”，湿困中焦，故见恶心欲呕，便溏，不欲饮，苔腻。暑湿郁表，故见恶寒，脉浮。治疗上，清暑化湿，泻火生津，逐渐调整至益气养阴，兼清余邪，最终痊愈出院。