胡某某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：42岁
- 职业：干部
- 住院号：789245
病史及治疗经过
- 初诊情况：患者因高烧、咳嗽胸痛，在某医院诊为肺部感染，给予抗感染治疗5天后出现皮疹、关节痛等过敏反应，体温仍在39～40℃不退而住某医院治疗。
- 化验结果：白细胞14000/mm³，X线胸片示：右肺中叶大片阴影。
- 进一步检查：进行CT扫描，支气管镜检查，病理活检，除外肺囊肿及肿物。并多次请外院专科会诊。
- 诊断：因高烧不退，血沉增快，抗感染热不退,考虑结核可能性大。进行抗结核试验治疗,两周后出现肝脏损害,GPT164U(正常值30U)。调整抗痨药物改用链霉素、乙胺丁醇继续抗痨治疗,1个月后，X线胸片示肺部阴影变淡,但高热仍不退,午后体温39~40°C,口服退烧药后汗出热不退。
- 会诊情况：于1993年9月8日请中医会诊。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：肺胃热盛，湿困中焦,痰热阻肺。
- 辨证分析：面赤，精神委靡,咳嗽胸痛，咯黄痰，痰粘不易咯出胸闷憋气,汗出，口干口苦口粘,午后发热，胃脘堵闷,纳呆,倦怠无力,大便干，溲黄赤,舌苔黄腻,脉滑数。