劳淋腰痛医案

基本信息

• 患者姓名：佟某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：2006年8月8日

主诉

腰酸痛伴尿频、尿急2年。

初诊情况

1. 现病史

• 2年前无明显诱因出现咽部不适，咽痛咽干，腰酸痛，夜尿频、尿急、尿痛、淋漓不尽，劳累与受凉后加重，无恶寒与发热，无肉眼血尿。
• 曾就诊于当地医院，以“尿路感染”对症治疗，效欠佳。
• 近一段时间上述症状再犯，月经量少，色粉红，无块，腹痛，按之得减，得温则减。

2. 既往史

• 月经量少，色粉红，无块，腹痛，按之得减，得温则减。

3. 体征

• 纳可，寐差梦多，日间尿频，大便畅不成型，日1次。
• 舌体暗胖，舌苔白腻。

4. 辅助检查

• 尿检：未见异常，中段尿细菌培养+药敏无异常。
• 腹部B超示：胆囊壁毛糙，右附件增粗。

5. 诊断

• 腰痛（湿热瘀络，肝郁气滞型）
• 尿路感染

6. 中医辨证

• 属中医“腰痛”。
• 病属肝肾亏损，筋脉失养，故发此病。
• 肝肾亏虚，精血亏损，不能濡养筋脉，则腰酸痛。
• 肾气不足，气化不利则尿频、尿急、尿痛、淋漓不尽。
• 肝肾亏损，气血不足则月经量少，色粉红，有血块。
• 病位在肝脾肾，病性本虚标实。
• 证属：肝肾亏损，湿热瘀络，肝郁气滞。

7. 治法

• 滋肾理气，分清利浊。

8. 处方

• 生地20g, 萆薢12g, 黄柏9g, 石韦12g, 赤小豆12g, 香附9g, 丹参12g, 川断12g, 桑寄生12g, 鱼腥草12g, 厚朴9g, 西红花0.5g, 茯苓12g, 枳壳9g。

复诊情况

1. 服药7剂后情况

• 诸症较前有所好转，但仍有肝肾亏损，湿热余邪未清现象。

2. 处方调整

• 生地20g, 萆薢12g, 黄柏9g, 石韦12g, 赤小豆12g, 香附9g, 丹参12g, 川断12g, 桑寄生12g, 鱼腥草12g, 厚朴9g, 西红花0.5g, 茯苓12g, 枳壳9g, 炒白术12g, 薏苡仁30g。

按语

本证虚实夹杂，以湿热瘀浊为主，又兼肾虚和肝郁气滞。治以滋肾理气，分清泄浊化湿为法。劳淋以补肾清利膀胱为主。案中以生地、川断、桑寄生补肾扶正, 以赤小豆、石韦、萆薢、鱼腥草清利膀胱湿热。淋治正扶, 药到病除。