医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2009年7月30日
- 西医诊断：抑郁症
- 中医诊断：卑惵
- 证型：心血不足，痰浊内阻，心气失养，滞碍神机
一诊
主诉
自卑自怜，惊恐胆怯10年。
现病史
患者从小性格内向，很少参加社交活动，不愿外出及过多与人交流。10年前因洗澡时门自动关死后受到惊吓，而后出现胆小易惊，尤其害怕关门。6年前因胆结石行手术治疗，因惧怕手术，后胆子更小。今年春节因儿媳脑出血，精神受到打击后出现不愿出门见人，不欲说话，自卑自怜，不能听杂乱刺激的声音，尤其是惊险恐怖的声音。夜间睡眠中稍有响动即被惊醒。3月前行嵴椎滑脱术后胆小更严重，独处时极易受到惊吓，自卑感更加明显，平时必须有人陪伴。
体征
- 面部表情、眼神呆滞
- 头晕头重
- 口苦口黏
- 纳呆不饥
- 少量进食后即觉胃脘痞满
- 晨起有少量白痰
- 大便干燥，4~5天1行
- 舌红苔白薄腻
- 脉滑细弦