医案整理
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2010年11月16日
病情描述
1. 初诊（2010年11月16日）
- 主诉：一月前晨起觉左侧颈部疼痛，扪及约大豆样大小肿物。
- 既往治疗：自服“消炎”药物无效，后用“仙方活命饮”加减无效。县医院彩超示：左颈部可见一约2cm×2cm大小包块。住院给予“抗感染及对症”治疗半月余，疼痛稍减，肿物如故。改用“甲硝唑”静脉滴注过敏性休克，经抢救脱险。考虑属恶性病变，建议出院去大医院诊治，因经济原因未果，要求再服中药治疗。
- 现症：左侧颈部约大豆样大小肿物，按之则痛，善太息，两胁胀满，纳差疲乏，口干，舌质红，苔少，脉弦细数。
诊断与辨证
- 诊断：颈部肿块
- 辨证：情志不舒，肝郁日久，气滞痰郁，痰火内结。