孔某胸痹医案
基本信息
- 患者：孔某，男，30岁
- 初诊日期：2013年4月2日
主诉
心前区不适阵作1个月。
病史
1个月前在上班时突然出现心前区不适，伴左上肢酸胀，咽喉部似有堵塞感，全身汗出，持续约半小时不能缓解，单位同事送其到我院急诊就诊，查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.12mmol/L,急诊冠状动脉造影示右冠状动脉中段次全闭塞，植入支架2枚，术后予以药物保守治疗。
现症
- 心前区：或有“紧揪”感
- 伴随症状：梦多，体胖
- 体征：脉沉细弦滑，舌胖，淡红，舌下青筋显露，苔薄白
- 血压：BP122/86mmHg
- 心率：HR88次/分，律齐
- 西医诊断：①冠心病陈旧性下壁心肌梗死，PCI术后；②高血压；③高脂血症；④脂肪肝
辨证
- 中医诊断：胸痹（气滞血瘀，痰浊痹阻）
- 辨证：气滞血瘀，痰浊痹阻