王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：45岁
• 主诉：肘膝腰背疼痛，伴低热半年

病史

• 起病时间：半年前
• 主要症状：腰背部疼痛，伴肘膝关节疼痛
• 既往治疗：使用风湿止痛膏，肌注青霉素，服用芬必得
• 现症：
  • 肘膝腰背疼痛
  • 乏力
  • 纳差
  • 恶心
  • 发热（37.3℃~38℃）
  • 阴雨天症状加重
  • 精神倦怠
• 体征：肘膝腰背关节无红肿、畸形
• 体温：37.4℃
• 舌象：舌质澹红，苔黄腻
• 脉象：脉细稍数

诊断

• 中医诊断：痹证
• 西医诊断：风湿性关节炎

病因分析

• 病因：风寒湿三气杂至合而为痹，肝脾肾功能失调不能抵御外邪致风寒湿邪侵袭

治疗方案