痰浊（高脂血症）医案

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 民族：汉族
• 婚姻状况：已婚
• 职业：机关干部
• 居住地：上海市高层住宅小区

初诊信息

• 初诊日期：2005年6月1日（农历四月二十八，芒种前4天）
• 主诉：头晕、乏力二年余
• 现病史：
  • 高脂血症病史五年余，甘油三酯曾达11.0mmol/L
  • 服用西药辛伐他丁等降脂药治疗，初服有效，久服导致脂肪肝，并逐渐加重，出现肝功能反复异常，遂停西药治疗
  • 自觉肝区不舒、时有隐痛，脘腹胀满，寐差易醒，大便成形，日二行，欠畅
  • 糖尿病、高血压病病史六年余（最高血压170/105mmHg）
  • 平素食欲旺盛，喜食肥甘厚味，较少饮酒，自服卡托普利片（每次25mg,每日3次，口服），拜糖平（每次50mg,每日3次，口服）控制血压及血糖
• 体检：
  • 形体肥胖，面色黯红
  • 身高184cm, 体重97kg, 体重指数28.7kg/m
  • 血压130/80mmHg
  • 舌质黯红，舌体胖大，苔白浊腻，脉弦滑
• 辅助检查：
  • 2005年5月30日血脂：甘油三酯4.32mmol/L; 空腹血糖8.0mmol/L, 餐后2h血糖14.2mmol/L; 血黏度偏高
  • B超示：“脂肪肝（中度）”
• 中医诊断：
  • 1. 痰浊（肝失疏泄、痰浊内蕴、络脉瘀阻）
  • 2. 肝痞（肝失疏泄、痰浊内蕴、络脉瘀阻）
  • 3. 消渴（肝失疏泄、痰浊内蕴、络脉瘀阻）
• 西医诊断：
  • 1. 高脂血症
  • 2. 脂肪肝病
  • 3. 糖尿病2型
  • 4. 高血压病2级
• 辨证论治：
  • 膏粱厚味，饮食积滞，致脾不健运，痰浊内蕴，肝失疏泄，肝络瘀阻
  • 法当疏肝理气，化痰泄浊，活血通络

治疗方案