医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 初诊日期：2016年5月5日

二、主诉

右侧胁肋刺痛半年，再发加重1周。

三、现病史

• 半年前：患者因不慎摔倒致右侧第8肋骨多处骨折，住院治疗。
• 1周前：无明显诱因出现胁肋刺痛，疼痛地方固定，痛处拒按，入夜痛甚，自觉右侧胁肋部按压有肿块，疼痛影响睡眠。

四、舌脉象

• 舌质：紫黯
• 苔：薄黄
• 脉象：涩

五、治法

疏肝通络，祛瘀止痛。

六、处方

• 初诊处方（2016年5月5日）：

  • 柴胡 12克
  • 天花粉 10克
  • 桃仁 12克
  • 地黄 12克
  • 大枣 12克
  • 白芍 12克
  • 柏子仁 10克
  • 黄连 6克
  • 煅珍珠母 20克
  • 茯苓 12克
  • 制远志 10克
  • 炙甘草 10克
  • 共7剂，每日1剂，水煎饭前服。

• 复诊处方（2016年5月12日）：

  • 柴胡 12克
  • 天花粉 10克
  • 桃仁 12克
  • 地黄 12克
  • 大枣 12克
  • 白芍 12克
  • 柏子仁 10克
  • 黄连 6克
  • 煅珍珠母 20克
  • 茯苓 12克
  • 制远志 10克
  • 炙甘草 10克
  • 红花 10克
  • 丹参 12克
  • 桂枝 12克
  • 连翘 12克
  • 炒枳壳 12克
  • 炒麦芽 12克
  • 炒鸡内金 12克
  • 共7剂，每日1剂，颗粒剂水冲饭后服。

七、随访

• 电话随访：诉疼痛大减，嘱患者于当地医院续服复诊方10剂，以善其后。

八、按语

• 蒙教授观点：胁痛基本病机为肝失其疏泄的功能，导致气机不利，含有“不通则痛”或“不荣则痛”两类，常以气滞在先，血瘀、湿热夹杂为病。该患者既往摔伤病史，导致血瘀为患，阻滞胁肋疼痛。辨证为实证，瘀血日久，虽复查胸片见骨折面愈合，但血瘀阻滞经络仍长期存在，治以疏肝通络，祛瘀止痛。蒙师能很好地结合病史，四诊合参故能辨别准确，获其疗效。