医案整理

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：33岁
• 初诊日期：2015年1月20日

主诉及病史

• 主诉：心悸，阵阵发作，入夜尤甚，持续1个月。
• 西医诊断：风湿性心脏病
• 检查结果：彩超示：主动脉瓣狭窄伴反流；二尖瓣狭窄。
• 既往史：无相关风湿热等病史。
• 体征：心律齐，甘油三酯略高，抗“O”无异常，心功能尚可。
• 舌象：舌尖略红，苔薄黄，脉滑数。
• 体态：体胖，面色红润，唇红。

中医诊断

• 诊断：胸痹（气阴两虚，风湿痹阻，瘀热阻滞）

治疗方案