医案整理

基本信息

• 患者姓名：迟某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1999年6月18日
• 病志号：99061827

初诊情况

1. 主诉

• 患者一周前患扁桃体炎，高热39℃。
• 继之下肢见有瘀点，以胫前部为多，颜色鲜红，皮肤瘙痒，偶起风团。
• 伴有发热，微恶风寒，咳嗽，咽喉肿痛，口渴。

2. 体征

• 舌红，苔薄黄。
• 脉浮数。

3. 辨证

• 辨证属风热伤络，血溢脉外。

4. 治疗

• 治宜清热解毒、凉血祛风之法。
• 方用凉血消斑汤合银翘散加减。

5. 处方

• 金银花25g
• 连翘15g
• 牛蒡子15g
• 紫草15g
• 荆芥10g
• 防风10g
• 生地25g
• 牡丹皮15g
• 赤芍10g
• 甘草10g
• 蝉蜕10g
• 白鲜皮15g
• 苦参15g

二诊情况

1. 服药情况

• 服上方7剂。

2. 病情变化

• 下肢及臀部斑点色变淡，数量减少。
• 但仍咽喉痛。

3. 处方调整

• 前方加玄参15g, 桔梗10g以增清热利咽、凉血消斑之力。

4. 服药

• 7剂。

三诊情况

1. 服药情况

• 继续服用前方，6剂。

2. 病情变化

• 斑疹已消退。

按语

• 本案辨证属风热伤络，迫血妄行，乃过敏性紫癜初期，病程较短，且风热较为突出。
• 故治宜清热解毒、凉血祛风之法。
• 方用凉血消斑汤合银翘散加减治疗。
• 方中金银花、连翘轻宣解表，清热解毒；牛蒡子、荆芥、防风疏风清热；紫草凉血退疹；生地、赤芍、牡丹皮凉血止血；蝉蜕、苦参、白鲜皮清热祛风止痒。
• 复诊时，加入玄参、桔梗以增清热解毒利咽之力。
• 诸药合用，共奏清热解毒、祛风止痒、凉血消斑之功。