中医医案整理
一诊
患者信息：
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 诊日：2010年11月10日
主诉：
- 20天前吃变质藕后，小便、大便增多，视物模煳，肠鸣
症状：
- 服温热药后口舌生疮、舌痛
- 排便时有热气上冲，排后觉舒服
- 左鼻孔干
舌脉：
- 舌质暗有裂纹
- 中心苔黄腻
- 脉沉
证属：
- 浊毒内蕴，气机失调，胃失和降
治宜：
- 降浊解毒，畅达气机，化滞通降
处方：
- 和胃通腑汤加减
- 蒲公英15克
- 杏仁3克
- 薏苡仁10克
- 白豆蔻10克
- 太子参6克
- 枳壳10克
- 枳实3克
- 炒莱菔子10克
- 炒槟榔3克
- 二丑3克
- 降香10克
- 炙枇杷叶10克
- 橘红10克
- 苏子6克
- 藿香10克
- 7剂
二诊
诊日：
- 2010年11月17日
病情变化：
- 服药后效果尚可，二便次数减少，肠鸣消，寐改善
- 自觉胁肋疼痛不适
舌脉：
- 舌红
- 苔白
- 中心苔腻
- 脉沉
处方：
- 原方减杏仁、白豆蔻、苏子、薏苡仁
- 加生麦芽10克、佛手6克、香橼6克、炒香附10克
- 7剂
三诊
诊日：
- 2010年12月1日
病情变化：
- 服药后二便正常，寐安，胁部不适改善
- 昨日因生气加重，眼迎风流泪，夜间目干涩
- 既往史：胆结石
舌脉：
- 舌红
- 苔白
- 脉沉
处方：
- 生麦芽20克
- 郁金20克
- 佛手10克
- 香橼10克
- 莪术6克
- 橘叶10克
- 沙参30克
- 枸杞10克
- 当归10克
- 生地15克
- 麦冬10克
- 桑叶10克
- 7剂
四诊
诊日：
- 2010年12月22日
病情变化：
- 服药后平稳，自觉小腹发热，大便不畅
舌脉：
- 舌红
- 苔白
- 脉沉
处方：
- 三诊方加金钱草30克、乌药10克、木香3克
- 7剂
服药后效果：
- 诸症消除