医案整理
患者信息
- 姓名：曹某
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 住院号：49706
- 入院日期：2002年8月26日
- 主诉：反复面部红斑、关节疼痛、发热2年余，再发3天
既往史
- 2年前在无明显诱因下出现面部红斑、膝肘关节对称性肿胀疼痛，伴发热不适，就诊我院。
- 查尿蛋白阳性，自身抗体检查示：ANA(+)、抗 ds-DNA(+)、抗Sm(+)。
- 确诊为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”。
- 予强的松治疗后病情缓解，后反复发作，尿常规示：尿蛋白(+~)。
- 2002年4月予“环磷酰胺”冲击治疗1次。
现病史
- 3天前劳累后，再次出现面部红斑，周身关节疼痛，发热，口干咽燥，口腔见多个溃疡，脱发，失眠，心烦，大便正常，小便色黄。
体征
- 体温：37.8℃
- 心率：102次/分
- 血压：115/65mmHg
- 神清，精神欠佳
- 柯兴氏面容
- 脱发
- 颧部大片红斑
- 双下肢可见散在出血点，无水肿
- 舌红，苔薄黄，脉数
辅助检查
- 尿常规：尿蛋白(+)；24h尿蛋白定量0.48g
- 血常规：白细胞4.9×109/L、红细胞3.18×1012/L、血红蛋白108g/L、血小板71×10°/L
- 自身抗体检查正常
- 心电图提示：窦性心动过速
中医诊断
- 中医诊断：痹证（热毒炽盛）
西医诊断
- 西医诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎
辨证分析
- 辨证：热毒炽盛、瘀血阻滞脉络