刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：小学教师
- 初诊日期：1972年9月23日
病史
- 既往病史：有风心病史，但无明显症状。
- 现病史：近半月来活动时心慌气短，胸满喘咳不能平卧，咯吐白色稀痰，痰量较多，并有神倦乏力，食欲不振，手足不温，大便稀日2次，消化不好，小便不多。
检查
- 精神状态：萎顿
- 面色：苍黄
- 舌象：色澹，略胖有齿印，舌苔白，中心厚，质地松浮，颗粒粗糙
- 脉象：细数无力
- 心率：104次/分
- 心尖搏动：有力，移向左侧六肋间、锁骨中线外1.5厘米
- 听诊：第一心音减弱，心尖部有粗糙吹风样Ⅲ级收缩期杂音，向腋下传导；肺底有湿罗音
- 胸透：左心室及左心房扩大，肺纹理增粗
- 心电图：左心室肥大
诊断
- 西医诊断：风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、心衰Ⅱ级
- 中医诊断：心悸、短气为心气虚；少食、浮肿、便稀、苔白厚松浮为脾虚不能化湿；胸满、喘咳、痰涎壅盛为水气射肺，肺失肃降。综合诸症为心气虚弱，兼有脾虚不运、肺气不降的“心悸”。