张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：28岁
• 初诊日期：1998年6月10日

主诉

间断性呕吐伴胸闷，乏力4年，加重10天。

初诊

1. 病史

• 发病前：因感冒后出现胸闷乏力、纳呆、恶心呕吐，心电图提示心肌缺血，以病毒性心肌炎住院治疗2个月，上述症状减轻。
• 以后：经常出现胃中不适，食少。
• 10天前：再次感冒后出现全身软弱无力，胸脘闷塞，恶心纳呆，胃脘疼痛，呕吐频繁，心电图提示大面积心肌缺血。

2. 现症

• 全身软弱无力
• 胸脘闷塞
• 胃脘疼痛
• 恶心纳呆
• 呕吐频繁

3. 体征

• 舌质澹红
• 苔薄黄腻
• 脉细弱

4. 中医诊断

• 呕吐：肝胃不和
• 心悸：心肝阴虚火旺

5. 西医诊断

• 慢性胃炎
• 病毒性心肌炎

6. 治法

清胆和胃，降逆止呕

7. 处方

• 连翘生姜汤
  • 连翘：30g
  • 生姜（榨取汁）：50g
  • 3剂，水煎服

二诊

1. 服药情况

• 服上方遵医嘱少量频服
• 呕吐消失，能进少量流质
• 仍胃脘疼痛，胸闷，乏力，面色白，精神疲倦

2. 处方

• 小柴胡汤加减
  • 柴胡：12g
  • 白芍：12g
  • 当归：15g
  • 连翘：30g
  • 焦三仙各：10g
  • 陈皮：10g
  • 半夏：15g
  • 炙甘草：10g
  • 炒莱菔子：20g
  • 生姜为引
  • 3剂，水煎服

三诊

1. 服药后症状

• 呕吐消失
• 恶心减轻
• 食量增加
• 胸闷有所减轻
• 仍胃脘疼痛

2. 体征

• 舌质澹
• 尖红
• 舌苔薄白
• 脉细弱

3. 处方

• 柴胡桂枝鳖甲汤
  • 柴胡：15g
  • 桂枝：10g
  • 鳖甲：10g
  • 茯苓：30g
  • 白芍：10g
  • 半夏：15g
  • 泽泻：20g
  • 姜黄：15g
  • 连翘：30g
  • 陈皮：20g
  • 蒲公英：20g
  • 杏仁：10g
  • 炙甘草：10g
  • 生姜为引
  • 3剂，水煎服

四诊

1. 服药后症状

• 精神尚可
• 无恶心呕吐等症
• 食欲尚可
• 饮食后自觉胃中痞满，口苦
• 胸闷较前减轻
• 胃脘疼痛减轻

2. 体征

• 舌质澹红
• 苔薄白
• 脉细弱

3. 处方

• 柴胡桂枝鳖甲汤
  • 柴胡：15g
  • 桂枝：10g
  • 鳖甲：10g
  • 茯苓：30g
  • 白芍：10g
  • 半夏：15g
  • 泽泻：20g
  • 姜黄：15g
  • 连翘：30g
  • 陈皮：20g
  • 蒲公英：20g
  • 杏仁：10g
  • 炙甘草：10g
  • 生姜为引
  • 3剂，水煎服

按语

本桉患者4年前感受外邪，邪犯少阳不解，郁久化热。胆热犯胃，胃失合降，胃气上逆而为呕吐；热灼心阴，血不养心而为心悸。连翘入心、肝、胆经，清热解毒散结，故重用连翘清胆热泻心火；生姜性走而不守，与连翘配伍宣散胆经郁热并能止呕。获效后加柴胡、白芍疏肝理脾；白芍配当归养心血；焦三仙消食健脾；陈皮、半夏、炒莱菔子理气健脾、消痞散结。三诊中患者呕吐已止，胸闷已减，急则治其标，缓则治其本，主要问题为肝气犯胃导致的胃脘痛，故用小柴胡汤加减以清肝利胆，理气止痛。服药3剂后诸症减轻，改为柴胡桂枝鳖甲汤清疏肝胆，和胃养心。方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草入脾胃培土渗湿；其中半夏、鳖甲合用，散结行滞，和中降逆。连翘清胆热泻心火；蒲公英归经肝胃清热散结；姜黄归肝脾经，行气通经止痛；杏仁润肺防止“木火刑金”。诸药配合，使木气条达，土和运转，滞消郁散，肝胃不和之证自愈。