医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：居民
- 初诊日期：2014年5月30日
主诉与病史
- 主诉：头昏、乏力、牙龈渗血1月余。
- 病史：患者1月前劳累后出现头昏、乏力、牙龈渗血不止，遂就诊于贵州省人民医院。查血常规示：WBC1.62×10°/L, Hb42g/L, PLT45×109/L。住院行骨髓穿刺检查及各项检查后，明确诊断为骨髓增生异常综合征。B超提示：脾大。予输液（具体不详）输血等治疗20余天后牙龈渗血止，余症状无明显好转，要求出院。出院时复查血常规示：WBC1.9×10°/L, Hb47g/L, PLT50×10°/L。患者自发病后需每半月输血1次，方可维持血红蛋白在50~60g/L左右。
既往史
- 素性急躁，平素嗜食辛辣之品，长期生活不规律，经常熬夜，嗜烟、酒10余年。
刻诊
- 症状：头昏，牙龈少许渗血，神疲倦怠，肢软乏力、少气懒言，面色白，口干不欲饮，纳差食少，自汗盗汗，大便干。
- 体格检查：双眼睑、爪甲苍白，脾脏肋下0.5cm处可触及，无明显压痛，余无阳性发现。
- 舌象：舌红苔黄少津。
- 脉象：脉细数。
中医诊断
- 诊断：中医诊断：衄血（阴虚热毒内蕴）。
西医诊断
- 诊断：骨髓增生异常综合征。
辨证论治
- 辨证：患者长期生活不规律，素性急躁，平素嗜食辛辣之品，加之烟、酒无度，长期熬夜，日久气阴两虚，则神疲倦怠、少气懒言；脾气虚则纳呆食少；阴虚热毒内盛，灼伤血络，则牙龈渗血；血虚不荣故面色澹白无华，眼睑、爪甲苍白；阴虚生热则口干。