硅肺医案

基本信息

• 患者姓名：黄某某
• 性别：男
• 年龄：67岁
• 就诊时间：2007年3月3日
• 工作经历：在白云石矿工作20年
• 病史：硅肺病史，咳喘十余年伴胸胀痛

初诊（2007年3月3日）

1. 主诉

• 咳喘十余年伴胸胀痛
• 硅肺病史

2. 临床表现

• 咳嗽，痰量多，色黄，不易排出
• 稍动穿衣则喘，不能平卧
• 纳谷平平，不知臭香
• 大便偏干
• 下肢浮肿
• 舌黯苔黄垢腻，脉细滑
• 查：紫绀(+)，心率86次/分，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及细小湿性啰音(+)，颈静脉不充盈，下肢浮肿(+)。血动脉血气分析：pO241mmHg, pCO248mmHg, 肺通气+残气功能，重度限制性、阻塞性混合性通气障碍，用力肺活量(FVC)、肺总量(TLC)、残气量(RV)降低。X线全胸片两肺中下肺见数个簇状结节聚集形成重迭影，以右侧野外带为多，2~3mm大小，其中一枚3mm×4mm。

3. 治疗方案

• 中药：
  • 太子参12g
  • 葶苏子10g
  • 黄芪12g
  • 猪茯苓各12g
  • 薏苡仁12g
  • 桃仁10g
  • 大贝母6g
  • 青礞石15g
  • 黄芩10g
  • 石菖蒲8g
  • 炙鸡内金8g
  • 炒莱菔子10g
  • 甘草 4g
• 西药：
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日
  • N.S.500ml, 丹参针静脉滴注，1次/日×6天

复诊（2007年3月10日）

1. 临床表现

• 咳痰色黄，量中易排
• 大便如常
• 鼻衄，动则喘，口干不饮，纳逊
• 舌黯，苔前少根黄垢腻，脉细滑

2. 治疗方案

• 中药：
  • 原方去：青礞石、炒莱菔子
  • 加：桑皮10g 地骨皮10g 生地黄12g 蔻仁6g 后下
• 西药：
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

三诊（2007年3月17日）

1. 临床表现

• 合度，咳缓，衄止
• 呼吸紧迫，动则气喘，易汗
• 咯痰量中，色白质黏
• 舌黯，苔根垢腻，脉细滑
• 血：动脉血气分析，pH7.35, pO268mmHg, pCO242mmHg

2. 治疗方案

• 中药：
  • 原方去：青礞石、炒莱菔子、猪苓
  • 加：五味子6g 炙紫菀10g 当归10g
• 西药：
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

四诊（2007年3月24日）

1. 临床表现

• 咳喘有缓，动则喘亦减
• 咽痛
• 舌黯，苔根垢腻，脉细滑

2. 治疗方案

• 中药：
  • 原方加：金银花8g 桔梗6g 玄参10g 玉蝴蝶2g
• 西药：
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

五诊（2007年3月31日）

1. 临床表现

• 咽痛已除，喘促动甚，紫绀，四肢作凉
• 痰少色黄黏，胸闷气短，纳逊
• 舌黯，苔根垢腻，脉细滑
• 查：两肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音
• 血：动脉血气分析，pH7.37, pO272mmHg, pCO239mmHg

2. 治疗方案

• 中药：
  • 太子参12g
  • 葶苏子各10g
  • 黄芪12g
  • 当归10g
  • 桑皮10g
  • 薏苡仁12g
  • 桃仁10g
  • 大贝母6g
  • 紫石英15g 先煎
  • 芦根15g
  • 甘草4g
• 西药：
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

六诊（2007年4月7日）

1. 临床表现

• 咳喘不着，咯痰量少，色黄
• 来人索方

2. 治疗方案

• 中药：
  • 原方去紫石英、虎杖
  • 加：川芎8g 石菖蒲8g 麦冬10g 陈皮8g
• 西药：
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

七诊（2007年4月21日）

1. 临床表现

• 喘息显减，动则喘，痰白黏，量中
• 气短，颧面潮红，口唇紫绀
• 纳欠佳
• 舌澹紫，苔薄，脉细滑
• 查：两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音
• 血：动脉血气分析，pH7.37, pO272mmHg, pCO239mmHg

2. 治疗方案

• 中药：
  • 3月31日方去虎杖
  • 加：黄芩10g 紫河车10g
• 西药：
  • 14剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

八诊（2007年5月7日）

1. 临床表现

• 合度，痰少色黄，黏稠难咯
• 动则气喘，汗多
• 舌黯澹，苔薄少，脉细滑小数

2. 治疗方案

• 中药：
  • 原方去紫石英
  • 加：海浮石10g
• 西药：
  • 7剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

九诊（2007年5月11日）

1. 临床表现

• 咳嗽又作，痰多白黏，稍发热
• 口唇紫绀
• 来人索方

2. 治疗方案

• 中药：
  • 3月31日方去；紫石英
  • 加：鱼腥草15g 石菖蒲8g
• 西药：
  • 14剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

十诊（2007年6月2日）

1. 临床表现

• 咳喘不着，痰少白黏
• 动则喘缓
• 口唇，四肢紫绀
• 舌澹紫，苔薄少，脉细弦滑
• 查：心率74次/分，两肺呼吸音低，未闻及哮鸣音，下肢浮肿(-)，指脉血氧饱和度已从今年3月70%~80%上升至93%

2. 治疗方案

• 中药：
  • 太子参12g
  • 葶苏子10g
  • 黄芪12g
  • 当归10g
  • 桑皮10g
  • 紫菀10g
  • 补骨脂10g
  • 丹参12g
  • 川芎8g
  • 虎杖15g
  • 五味子6g
  • 紫石英15g 先煎
  • 甘草4g
• 西药：
  • 14剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

十一诊（2007年6月16日）

1. 临床表现

• 舌澹黯，脉细弦滑
• 四肢厥冷
• 胸闷痛
• 咯痰量少，色黑灰难出
• 动则喘，纳差
• 查：口唇紫绀，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音

2. 治疗方案

• 中药：
  • 原方去：川芎、五味子
  • 加：薏苡仁15g 熟附片6g
• 西药：
  • 7剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

十二诊（2007年6月23日）

1. 临床表现

• 颇佳，四肢厥冷已缓，渐有暖色
• 胸痛、紫绀亦轻
• 喘息动则甚，纳欠佳
• 舌澹紫，苔薄少，脉细滑
• 查：口唇紫绀（±），桶状胸，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音

2. 治疗方案

• 中药：
  • 6月16日方加：五味子6g 焦山楂12g
• 西药：
  • 14剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

十三诊（2007年7月7日）

1. 临床表现

• 精神振，动则气喘
• 四末紫绀，皮下紫斑
• 咳嗽不着，咯少量白黏痰
• 纳平
• 舌黯，苔薄腻少津，脉细滑
• 阳虚痰瘀闭阻
• 肺功能：FVC、TLC降低，残气量(RV)增加
• X线全胸片加右侧位片，右肺大结节阴影明显缩小为2mm×2mm, 密度降低
• 胸部高分辨CT: 两肺小圆形阴影和融合阴影明显缩小，纤维化改变

2. 治疗方案

• 中药：
  • 6月2日方去：太子参、川芎、五味子
  • 加：党参12g 生地黄12g 砂仁3g(后下) 熟附片8g 桃仁10g 川朴6g
• 西药：
  • 7剂，1日1剂，水煎分2次服
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

十四诊（2007年7月14日）

1. 临床表现

• 喘促显减，胸闷亦轻
• 入梅以来，不思食，神疲乏力
• 舌澹紫红，苔中澹黄腻，脉细滑
• 原制复入，清养益气之品
• X线全胸片加右侧位片，右肺大结节阴影明显缩小为2mm×2mm, 密度降低
• 胸部高分辨CT: 两肺小圆形阴影和融合阴影明显缩小，纤维化改变

2. 治疗方案

• 中药：
  • 7月7日方去：紫石英、党参、生地黄
  • 加：西洋参4g(另炖) 焦楂曲各12g
• 西药：
  • 7剂，水煎服，1日1剂
  • 复方薤白胶囊2.1g, 3次/日

按语

• 按语：硅肺是尘肺中最为严重的一种类型，由于长期吸入含有游离二氧化硅(SiO2)的粉尘所引起，肺部有广泛的结节性纤维化，严重时影响肺功能，丧失劳动能力。中医多在“胸痹”、“肺痿”、“喘咳”、“肺胀”等病范畴。
• 本案：有粉尘接触史，为自然之气的浊气之邪，浊邪害清，肺失清肃之机，成痰瘀结，清旷失职，痹阻胸阳，气机不畅则喘咳痰结，气不行血，痰瘀搏击，则胸闷胸痛，口唇紫绀。病湹日久，肺病及肾，动则喘促，反复发作，迁延难愈。
• 初诊：以太子参、黄芪、猪苓、茯苓、薏苡仁健脾利湿，以杜痰源，葶苈子、苏子、桃仁、大贝母、莱菔子、黄芩清热化痰破瘀，青礞石、石菖蒲、炙鸡内金、海浮石软坚散结涤痰。伤阴则配芦根、生地黄、五味子、西洋参益气养阴，肾虚喘息动则为甚，合紫石英、紫河车、补骨脂重镇益肾纳气，瘀血痹结，加丹参、川芎、虎杖、桃仁活血逐瘀。
• 晚期：随着病情变化、加重，呼吸困难可极为严重，轻微活动甚至休息时也感气短，不能平卧，胸闷胸痛，纳谷不思，彷《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》薏苡附子散、瓜蒌薤白半夏汤（复方薤白胶囊）意，通阳散结，附子尚有破坚积块之功，《神农本草经》：“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破症坚积聚，血瘕。”攻补兼施，调治近半载，浊气渐开，结节渐散，虽不能尽愈重病，却收意外之效。