医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 年龄：20多岁
- 性别：女
主诉
患者诉说最近1星期上下牙龈经常流血，尤其刷牙时出血较多。同时，总感口唇干燥，喜欢饮水，大便不畅，两日一次。
体征
- 面色：潮红
- 双下肢：呈较密集紫癜，均匀分布，压之不褪色
- 舌象：红
- 苔象：黄
- 脉象：细弦
初步诊断
- 西医诊断：特发性血小板减少性紫癜（ITP）
- 中医诊断：血证
辅助检查
- 血常规：白细胞5.9×10°/L, 血红蛋白110g/L, 血小板10×10°/L, 血小板明显减少
- 血小板抗体检查：未提及
辨证分析
- 西医分析：特发性血小板减少性紫癜是因免疫失调产生了自身血小板抗体，使血小板破坏增多，血小板寿命缩短的临床综合征。
- 中医辨证：外邪侵袭，热毒内盛，灼伤脉络，迫血妄行，故牙龈出血不止；瘀血停滞于肌肤，则见双下肢紫癜，火盛动血可进一步加重出血。