李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2012年10月29日
主诉及病史
- 主诉：双下肢浮肿1个月，伴有右侧肢体活动失灵。
- 既往史：
- 高血压病史30余年
- 癫痫病史10余年
- 1966年行阑尾切除术
- 1997年行胆囊切除术和脑外伤（自行摔伤）后开颅手术
- 有输血史
体征
- 血压：152/93mmHg
- 眼睑水肿
- 双肺呼吸音清
- 心前区无隆起
- 肝脾肋下未触及
- 双侧肾区叩击痛阳性
- 双下肢中度水肿，右下肢活动受限，肌力Ⅳ级
- 生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
- 肾功能：
- 尿素氮14.81mmo/L
- 肌酐281.7μmol/L
- 血尿酸513.3μmol/L
- 血糖5.46mmol/L
- 总胆固醇4.7mmol/L
- 甘油三酯2.09mmol/L
- 尿常规：
- 红细胞计数300.9个/μl
- 上皮细胞计数7.2个/μl
- 隐血(+++)
- 尿蛋白(+++)
- 血常规：
- 红细胞计数2.68×10*12/L
- 血红蛋白浓度88g/L
- 中性粒细胞百分比83.90%
- 头颅及血管MRI：
- 双侧额颞叶异常信号，考虑脑梗死
- 双侧放射冠及双侧半卵圆中心多发腔梗
- 左侧椎动脉及双侧大脑后动脉管壁欠光整，符合动脉粥样硬化改变
- 肝功能：
- 总蛋白51.1g/L
- 白蛋白28.2g/L
- 球蛋白22.9g/L
- 24h尿蛋白定量：3635.76mg
西医诊断
- 高血压性肾病
- 慢性肾衰竭
- 高血压3级（极高危）
- 脑梗死
- 脑外伤后综合征
- 癫痫
中医辨证
- 证候诊断：脾肾阳虚，浊毒潴留