医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男性
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2010年10月20日
主诉
反复胸闷、气促、双下肢浮肿5年，再发加重1周。
现病史
- 病史：患者有高血压病史15年，有陈旧性下壁心梗史。
- 症状：5年前起间发胸闷、气促、双下肢浮肿，腹胀，有夜间呼吸困难史，多次入心内科住院。
- 检查：
- 2009年7月超声心动图示：左房30mm,左室58mm,右房35mm,右室21mm,主动脉内径22mm,肺动脉内径20mm,室间隔11mm,左室后壁10mm,左室射血分数45%，FS20%,左室增大，二尖瓣轻度反流，反流速度1.5m/s。
- 2010年10月20日超声心动图示：左房32mm,左室66mm,右房35mm,右室22mm,主动脉内径22mm,肺动脉内径20mm,室间隔12mm,左室后壁10mm,左室射血分数35%,FS15%,左室、左房增大，二尖瓣中度反流，反流速度2m/s。
入院后症状
- 症状：气促，夜间不能平卧，时有咳嗽，小便量明显减少。
- 体征：BP165/85mmHg,唇发绀，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，心界叩诊左侧扩大，HR98bpm,律齐，二尖瓣区可闻及SM2/6收缩期隆隆样杂音，向腋下传导，双下肢中度凹陷性水肿。
- 检查：
- ECG:ST-T改变，陈旧性下壁心梗。
- 超声心动图：左房32mm,左室66mm,右房35mm,右室22mm,主动脉内径22mm,肺动脉内径20mm,室间隔12mm,左室后壁10mm,左室射血分数35%,FS15%,左室、左房增大，二尖瓣中度反流，反流速度2m/s。
中医诊断
- 诊断：喘证。
中医辨证
- 辨证：阳虚水泛夹瘀。
西医诊断
- 诊断：冠心病（缺血性心肌病）心脏扩大心功能Ⅲ级。