医案整理
患者信息
- 姓名：刘某某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 入院日期：1982年2月18日
主诉
两手间歇性发凉、变颜色14年，两足发凉、疼痛2年多。
病史
- 1968年冬季：因洗鱼受冻后，两手对称性苍白色，发凉，手指发硬，疼痛，约2~3小时后消失。
- 1969年：因工作生气后，发生四肢“抽筋”，两手握拳，神志不清，针灸治疗20分钟后清醒。
- 1971年：左足背部砸伤，发生跖骨骨折，当时肿痛明显。
- 1979年冬季：出现左足发凉怕冷，遇冷左足疼痛加重，但无间歇性跛行。
- 1980年暑假：发现左足变苍黄色，同年冬季左足小趾变紫红色，甲沟处流出血水，经治疗约3个月后小趾紫红色消退，甲沟处愈合。
- 1980年冬季：又出现右足发凉怕冷、疼痛，但无颜色改变。
- 1981年9月：左足背疼痛加重，麻木，走路时不自主发生跌倒，将膝肘碰伤，此时左足变为苍白色，约10分钟后疼痛缓解，足苍白色消退。
- 1981年12月：出现左小腿疼痛、麻木，但无下肢放射性疼痛。
伴随症状
- 无发热、关节痛
- 无腰痛和颈部疼痛
- 纳食尚可
- 夜寐佳
- 二便正常
既往史
- 14年前：曾患肾炎、急性胆囊炎、慢性肝炎，已愈。
- 嗜好饮酒，100~250ml/d, 近3个月来已戒酒。
体征
- 肢体位置试验阴性
- 动脉搏动情况正常
- 无血管杂音
- 舌质红，苔少
- 脉正常
辅助检查
- 下肢血流图检查（1981年3月13日，北京市第六医院）：双小腿及双足均供血不足，左小腿低于右小腿，左足低于右足。
- 血沉正常
- 眼底检查：视网膜动脉硬化Ⅰ级（双）
- 颈椎侧位X线片：生理曲度变直，骨质结构及关节间隙未见异常
- 腰椎Ⅹ线平片：腰椎生理性曲度变直，第3、4、5椎体前缘有唇样增生，椎间隙正常
- 意见：腰椎退行性改变
初步诊断
- 肢体动脉硬化并发雷诺现象（一期）