医案整理

患者信息

  • 姓名:刘某某
  • 性别:女
  • 年龄:46岁
  • 入院日期:1982年2月18日

主诉

两手间歇性发凉、变颜色14年,两足发凉、疼痛2年多。

病史

  • 1968年冬季:因洗鱼受冻后,两手对称性苍白色,发凉,手指发硬,疼痛,约2~3小时后消失。
  • 1969年:因工作生气后,发生四肢“抽筋”,两手握拳,神志不清,针灸治疗20分钟后清醒。
  • 1971年:左足背部砸伤,发生跖骨骨折,当时肿痛明显。
  • 1979年冬季:出现左足发凉怕冷,遇冷左足疼痛加重,但无间歇性跛行。
  • 1980年暑假:发现左足变苍黄色,同年冬季左足小趾变紫红色,甲沟处流出血水,经治疗约3个月后小趾紫红色消退,甲沟处愈合。
  • 1980年冬季:又出现右足发凉怕冷、疼痛,但无颜色改变。
  • 1981年9月:左足背疼痛加重,麻木,走路时不自主发生跌倒,将膝肘碰伤,此时左足变为苍白色,约10分钟后疼痛缓解,足苍白色消退。
  • 1981年12月:出现左小腿疼痛、麻木,但无下肢放射性疼痛。

伴随症状

  • 无发热、关节痛
  • 无腰痛和颈部疼痛
  • 纳食尚可
  • 夜寐佳
  • 二便正常

既往史

  • 14年前:曾患肾炎、急性胆囊炎、慢性肝炎,已愈。
  • 嗜好饮酒,100~250ml/d, 近3个月来已戒酒。

体征

  • 肢体位置试验阴性
  • 动脉搏动情况正常
  • 无血管杂音
  • 舌质红,苔少
  • 脉正常

辅助检查

  • 下肢血流图检查(1981年3月13日,北京市第六医院):双小腿及双足均供血不足,左小腿低于右小腿,左足低于右足。
  • 血沉正常
  • 眼底检查:视网膜动脉硬化Ⅰ级(双)
  • 颈椎侧位X线片:生理曲度变直,骨质结构及关节间隙未见异常
  • 腰椎Ⅹ线平片:腰椎生理性曲度变直,第3、4、5椎体前缘有唇样增生,椎间隙正常
  • 意见:腰椎退行性改变

初步诊断

  • 肢体动脉硬化并发雷诺现象(一期)

治疗方案

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