中医医案
患者信息
- 姓名：彭X
- 性别：女
- 年龄：1岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇宝灵居委会
- 就诊日期：2009年8月5日
主诉
腹泻、哭闹不安1天。
现病史
- 主诉：患儿之母代诉。患儿刚刚断奶，昨因饮食不慎，当即发现患儿哭闹，继之腹泻水样黄色大便，臭秽，大便中夹杂食物残渣。泻后患儿哭闹稍安。每次泻前，患儿都要哭闹一番。至今日就诊时，已泄泻了6次之多。小便黄少，有口渴欲饮之表现。无发热，无咳嗽，无自汗盗汗。夜眠不安，无呕吐。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 系第一胎，足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种。母孕期健康。母乳喂养，半岁添加辅食，刚行断奶，与家人同进普食。现已会独自到处走动。
体格检查
- 体温：36.7℃
- 发育营养：中等
- 神志：清晰，略显烦躁
- 脱水：轻度脱水貌
- 头颅：后囟已闭，前囟尚有大指肚范围未闭，略显凹陷
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常发现
- 腹软，肝脾未扪及
舌象
- 舌质：红
- 舌苔：黄腻
- 指纹：澹滞，已过气关
诊断
- 中医诊断：疴稀（湿热）
- 西医诊断：小儿急性肠炎