中医医案
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：31岁
- 就诊日期：2015年9月26日
- 主诉：间断午后发热1月余，加重1周
现病史
患者1月来间断午后全身发热，自测腋下体温一般为37.5℃左右，平卧休息后晚间可自行下降至37℃以下，伴口苦、心悸，无头痛、咳嗽咳痰、腹痛等特殊不适。近1周来发热频繁，每天下午均发热。9月23日于本院发热门诊就诊，查血常规示：白细胞7.55×10^9/L、红细胞4.84×10^12/L、血小板188×10^9/L、淋巴细胞36.6%、中性粒细胞56.2%、单核细胞比例4.6%、嗜酸性粒细胞比例2.3%、血红蛋白浓度144g/L；尿常规未见异常。诊断为发热待查，上呼吸道感染；予服感冒清热颗粒3天，症状未见缓解。
既往史
既往体健。
体格检查
- 刻下症状：午后低热，最高37.5℃，口苦、心悸，情绪紧张，无汗，无身痛，无明显畏寒，纳食尚可，睡眠可，二便可。
- 舌象：舌红，苔薄
- 脉象：脉弦细数
- 焦虑自评量表标准分：37分
- 抑郁自评量表标准分：31分
- 植物神经功能检查：结果提示交感神经活跃明显
- 脑电超慢涨落图：抑制性介质激活水平（γ氨基丁酸为主要成分）升高，乙酷胆碱和多巴股激活水平下降，结果显示患者大脑疲劳，有焦虑抑郁情绪
中医辨证
结合病史及体格检查，四诊合参，中医辨病此属内伤发热，证属肝郁化热。
西医诊断
- 西医诊断：应激诱导发热，焦虑状态，植物神经功能紊乱