医案整理
基本信息
- 患者姓名：陈某某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 职业：工人
- 就诊日期：1985年4月6日
主诉
头部外伤一小时。
病史
- 受伤情况：患者不慎从约6米高的工作架上坠落，左颞颧部着地。
- 伤后症状：伤后立即昏迷、不语，四肢阵发性抽搐，呕吐3次。
- 体征：
- 体温：38℃
- 脉搏：100次/分
- 呼吸：23次/分
- 血压：110/70mmHg
- 中度昏迷，双瞳孔向左侧凝视
- 左眼眶肿胀，右下颌角及右髂前上棘可见皮下血肿
- 颈、胸、腹部散在皮肤擦伤
- 右肺呼吸音稍低
- 腹壁反射消失
- 辅助检查：颅骨平片未见明显骨折线
诊断
- 西医诊断：重型闭合性颅脑损伤（原发脑干伤、脑挫裂伤）
- 中医诊断：脑外伤后混合性失语（以运动失语为主）