医案整理
基本信息
- 患者姓名：牛×
- 性别：男
- 年龄：3个月
- 就诊日期：1975年3月27日
- 主诉：全身黄染两月余，日见加重
病史
- 出生情况：第一胎，足月顺产
- 症状：生后五天开始全身发黄，逐渐加重。大便常呈灰白色，有时澹黄色，近日大便色白而溏，每日三、四次。尿色黄如浓茶，尿布上可见黄色尿迹或黄色细末。二十天来精神逐渐不好，嗜睡而心烦。
- 治疗情况：多处中西医治疗，病情仍逐渐加重
体查
- 皮肤：全身皮肤黄染
- 面色：面色黄灰
- 巩膜：发黄
- 两目：无光，似有云雾
- 舌象：苔薄白，舌质红
- 脉象：沉滑
- 心肺：未闻异常
- 腹部：腹软稍胀，肝在胁下3厘米，脾在胁下2厘米
化验检查
- 血常规：
- 红细胞：234万
- 血红蛋白：7克
- 血小板计数：81,900
- 白细胞计数：22,000
- 分类：中性粒细胞58%，淋巴细胞36%，嗜酸性粒细胞2%，单核细胞4%
- 生化检查：
- 凡登白试验：直接迅速，间接阳性
- 直接胆红素：6.8毫克%
- 总胆红素：9.9毫克%
- 黄疸指数：100单位
- 麝香草酚浊度试验：12单位
- 转氨酶：400单位
辨证论治
- 辨证：肝胆湿热，脾失健运，致成胎黄