黄疸（继发性肝内胆汁淤积）
患者信息
- 姓名：芮某某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 婚姻状况：已婚
- 居住地：浙江舟山城市居民小区
初诊信息
- 日期：2005年9月8日（农历八月初五，白露后1天）
- 主诉：胆囊切除术后，乏力，纳差伴尿黄一个月余
现病史
- 2005年7月25日：因“皮肤巩膜黄染2周”就诊于上海某三甲医院，查肝功能：血清总胆红素143.87μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶691U/L, 天冬氨酸氨基转移酶539U/L; 诊断为“肝外阻塞性黄疸”。
- 入院情况：全身皮肤、黏膜黄染。腹平软，无压痛、反跳痛与肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，肝区及肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。MRCP示胆囊及胆囊管、胆总管多发结石。
- 手术情况：2005年7月28日在全麻下行胆囊切除术+胆总管结石切开取石术+T管引流术。术中所见：肝脏稍大，质地较硬，呈淤胆样改变，胆囊萎缩，充血水肿，胆总管直径约8mm, 壁厚，胆总管下段一枚黄豆大小结石嵌顿。
- 术后情况：术后予以抗炎，保肝等对症治疗，黄疸仍持续不退，先后给予糖皮质激素、优思弗（熊去氧胆酸）及保肝降酶等治疗，疗效不彰。
- 2005年8月20日：肝功能：血清总胆红素123.3μmol/L, 直接胆红素105μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶39U/L, 天冬氨酸氨基转移酶31U/L, 碱性磷酸酶594U/L, y-谷氨酰转肽酶802U/L。
- 2005年8月22日：出院。
刻诊信息
- 症状：目黄肤黄，色质不鲜，乏力纳差，口干舌燥，尿色深黄，大便干结，二三日一次，无皮肤瘙痒。
- 体检：无肝掌及蜘蛛痣；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；舌质黯紫，苔薄白，脉细弦小数。
- 辅助检查：2005年9月4日肝功能：血清总胆红素108.46μmol/L, 直接胆红素58.46μmol/L, 总胆汁酸8.4μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶79U/L, 天冬氨酸氨基转移酶49.5U/L, 碱性磷酸酶517.1U/L, y-谷氨酰转肽酶729.2U/L, 白蛋白41.5g/L, 球蛋白29.9g/L。
中医诊断
- 诊断：黄疸（瘀热蕴结）
西医诊断
- 诊断：继发性肝内胆汁淤积
辨证论治
- 辨证：胆石阻滞为患，虽经外科手术解除，但黄疸仍持续不退，湿邪久滞化热，脉络受损而瘀阻，以致瘀热蕴结。