温毒发斑医案

病史

患者发烧10天，开始体温37.5°—38℃之间，三天后转为间歇性高热，每日午后开始发冷发烧，冷烧前先有寒战，继而高热（体温高达40℃）。口渴，至次日黎明汗出热稍退，同时伴有咽痛，周身关节痛，在本单位用青、链霉素、解热药治疗一周无效，来我院检查，收住院治疗。

检查

• 体温：39℃
• 脉搏：60次/分
• 血压：120/80毫米汞柱
• 发育正常，营养中等，神情合作，动作自如
• 肺部听诊无异常
• 心率：90次/分，律整、无杂音
• 腹软，脾于左肋缘下2厘米,有轻压痛和叩击痛
• 化验：白细胞10900立方毫米
• 肝功能化验正常
• 血沉：38毫米/一小时
• 疟原虫检查：阴性

诊断

败血症？

辨证与治疗

初诊（5月4日）

• 诊断：发烧20天，每于午后高烧前先寒战，相继发冷发烧，随即转入高热体温40℃，烦渴引饮，恶心欲吐，次晨汗出热稍退，咽痛，周身关节痛，小便黄，大便正常，舌苔黄厚，脉洪数。
• 按语：邪入少阳阳明经症处理。
• 处方：
  • 柴胡10克
  • 黄芩12克
  • 半夏10克
  • 党参10克
  • 生石膏30克
  • 陈皮10克
  • 知母10克
  • 威灵仙10克
  • 甘草6克
  • 生姜2片
  • 水煎服。

二诊（5月7日）

• 诊断：服上药三剂，恶心欲吐已止，但转为持续高热（体温39.5℃）面红目赤，烦躁不安，前胸及背部出现散在性隐隐红斑，肌肤按之灼手，口渴，舌质红，苔黄，脉数。
• 按语：证系温毒发斑，毒热不得外越所致。
• 处方：
  • 生石膏30克
  • 知母10克
  • 大青叶10克
  • 生地15克
  • 丹皮10克
  • 银花10克
  • 连翘10克
  • 粳米10克
  • 甘草5克
  • 生鳖甲12克
  • 犀角3克（先煎犀角15分钟）
  • 水煎服。
• 外用：荞麦面30克，用鸡子黄调合。搓前胸后背，使肌肉松解，引斑毒外出。

三诊（5月10日）

• 诊断：服上方三剂，体温降至38℃，烦躁不安已解，红斑满布全身，仍咽干口渴，舌质红，苔薄黄，脉数，此温毒外泄之征。
• 处方：原方继服。

四诊（5月13日）

• 诊断：原方经服三剂后，体温降至37.4℃，神清，全身疲乏无力，咽干，舌质红，苔微黄，脉细数。此为热久伤阴，津滋耗损，治以滋阴清热，用加味养阴增液汤治之。
• 处方：
  • 生地20克
  • 玄参10克
  • 沙参10克
  • 寸冬15克
  • 白芍10克
  • 生龟板15克
  • 生鳖甲15克
  • 玉竹20克
  • 首乌15克
  • 水煎服。

效果

• 服上方8剂，体温正常，精神体力增加，红斑消退，舌质红润，苔薄白，脉缓，全身无任何不适，停药调养。

按语

• 根据本例患者发冷发烧（寒热往来似疟），恶心欲吐，为邪入少阳之征；高热、烦渴引饮，脉洪数为热在阳明之象。故用小柴胡汤和解少阳，合白虎汤以清阳明之热，服药后恶心欲吐虽止，反而转为持续高热，肌肤灼手，胸背出现散在性隐隐红斑，此系温毒发斑，内闭不出，斑毒不得外越之故，因此，改弦更张，随症施治，用加味清毒化斑汤以清热凉血解毒，托斑外出。方中银花、连翘、大青叶清热解毒，白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草)清阳明肌肤之热，犀角清热解毒凉血，生地、丹皮滋阴凉血，鳖甲滋阴软坚兼治肝脾之肿大，外用荞麦面合鸡子黄搓胸背部斑毒外出，内外合治，双管齐下，服药六剂，余热未清，津液耗伤，故用加味养阴增液汤滋阴生津，以善其后。方中生地、元参、寸冬养阴生津止渴，白芍养血敛阴，龟板、鳖甲滋阴潜阳软坚，玉竹养阴润燥，且有清补之功，首乌补肝肾、益精血，又服药八剂，脉静身凉，诸症悉愈。
• 本病根据其发展的不同阶段，采用不同治法，取得满意效果，但治疗本病的关键问题，是分清斑与疹之区别，斑为阳明热毒，从肌肉而发，偏于血分，色红，抚之而不碍手，消退后，不脱皮屑；疹为太阴风热，从皮肤而出，偏于气分，其形状为碎小粒，尚于皮肤之上，形如栗米，色红，抚之有尖刺而触手，消退后，脱皮屑。就其两者属性而言，斑毒深而重，疹毒浅而轻，临床上若斑疹鉴别不清，势必造成误治之言。