胡某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2009年4月27日
主诉
左侧踝跟部肿痛2个月，加重1周。
现病史
- 发病时间：2个月前
- 症状：左侧踝部肿胀不适，逐渐出现跟部疼痛，活动时加重，局部无发热。
- 加重情况：近1周来行走不能，肿胀更甚，无发热、口干，精神一般，食纳可，小便黄，大便正常。
- 既往史：月经不调史1年，否认高血压病、冠心病、糖尿病等特殊病史，否认肝炎、结核等传染病，否认药物过敏史。
- 体征：左踝部红肿，表面皮肤绷紧、光亮，皮温正常，丘墟、昆仑、照海、申脉处压痛(+)。双下肢肌力、肌张力正常，跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查
- 血液分析：正常
- 尿液分析：正常
- 肝肾功能：正常
- 抗“O”：235U
- RF：(一)
- 血沉：6.8mm/h
- 激素检查：E2↓，孕酮↓
中医诊断
- 诊断：痹症一肝肾亏虚
西医诊断
- 诊断：退行性嵴柱关节病