医案整理

患者信息

  • 姓名:郑某
  • 性别:男
  • 年龄:60岁
  • 初诊日期:2019年9月2日

现病史

患者主诉反复打喷嚏、流涕20余年,再发2月余。现病史:20余年前无明显诱因出现打喷嚏、流鼻涕、鼻塞,偶觉鼻痒,无头晕、头痛,无恶寒发热,无咳嗽咳痰,无咽痒咽痛。曾就诊于福建某省级医院,诊断为过敏性鼻炎,经西药口服、鼻喷剂外用(具体不详)后,症状可缓解。但每感寒受凉即发,劳累后亦发,症状反复。近2月余上述症状再发,晨起明显,现为求进一步诊治,前来就诊。

既往史

  • 肾结石病史:10年余
  • 高血压、糖尿病病史:否认
  • 乙肝、结核等传染病病史:否认
  • 外伤、手术、输血史:否认
  • 药物及食物过敏史:否认

体格检查

  • 神清
  • 血压:140/84mmHg
  • 舌象:澹红,苔白厚
  • 脉象:滑
  • 鼻部检查:鼻部外形正常,鼻中隔无偏曲,鼻黏膜下鼻甲澹红,有清晰分泌物

辨证分析

  • 辨证:患者年过花甲,加之久病,素体肺、脾、肾俱阳虚。肺开窍于鼻,主一身皮毛,主卫外,肺气虚损,卫外之气不固,腠理疏松,营卫不和,故感寒受凉后即出现喷嚏、流涕。脾脏为后天之本,主运化,主升清,主输布,脾气虚损,运化、升清、上输功能失职。同时肺气的充足,有赖于脾气的输布,脾气不足,进而引起肺气不足,肺失宣降,津液停聚,寒湿久凝鼻部而致病。结合舌脉,均为肺脾阳虚,兼有寒湿阻络,清阳不升型。

西医诊断

  • 西医诊断:过敏性鼻炎

中医诊断

  • 中医诊断:鼻鼽(肺脾阳虚)

中医治法

治疗方案

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