医案整理

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：吴某
  • 性别：男
  • 年龄：60岁
  • 初诊日期：1993年7月23日
  • 工作单位：南京装用车厂

• 主诉：

  • 鼻腔、口腔干燥
  • 鼻衄
  • 舌尖疼痛
  • 舌背部渗血
  • 大便稀薄已1年

• 检查：

  • 鼻左下甲瘦削，中隔肥厚；右侧有大突一个，其下有一出血点
  • 咽后壁污红，干枯
  • 舌背未见异常，舌苔厚腻而糙，上覆灰苔，质红少津
  • 脉平偏细

• 医案：

  • 脾失健运，大便长期稀薄；脾弱则失生化精微之权，当然口鼻常干而燥
  • 燥甚则痛而灼矣
  • 脾失统血，血失摄纳而任意外溢矣
  • 治宗李东垣手法
  • 处方：
    • 党参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 白扁豆10g
    • 山药10g
    • 乌梅10g
    • 焦仁10g
    • 酸枣仁10g
    • 大枣7枚
    • 甘草3g
  • 7剂煎服

二诊

• 复诊日期：1993年7月30日

• 病情变化：

  • 干燥者明显改善，残存无几
  • 鼻衄已除
  • 舌痛舌衄，亦所存不多
  • 大便接近正常
  • 舌的表面有热感
  • 全身乏力

• 检查：

  • 鼻腔同上诊，出血点消失
  • 咽后壁污红干枯改善
  • 舌苔已化，呈薄苔
  • 脉平

• 医案：

  • 时处盛夏大暑，舌苔厚腻且糙，取用峻补重敛之剂得能苔化迅速，诸恙悉减者，可以证实中医之辨证论治之独到之处
  • 求痊之扉叩开，循径再进
  • 处方：
    • 党参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 酸枣仁10g
    • 山药10g
    • 乌梅10g
    • 仙茅6g
    • 仙灵脾10g
    • 大枣7枚
    • 甘草3g
  • 7剂煎服

三诊

• 复诊日期：1993年8月6日

• 病情变化：

  • 干燥已不明显
  • 但舌头仍然疼痛烧灼，又有出血
  • 大便再度稀薄
  • 两颊粘膜呈地图型浅在性糜烂，周围充血而红（似乎糜烂型扁平苔癣）

• 检查：

  • 左重右轻
  • 舌薄苔
  • 脉平

• 医案：

  • 干燥得润而口疮糜烂，同时大便失调，宗脾开窍于口，舌为心苗论治
  • 处方：
    • 竹叶10g
    • 灯心草3g
    • 白茅根10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 山楂10g
    • 六曲10g
    • 白扁豆10g
    • 六一散12g
  • 7剂煎服养阴生肌散，外用吹口腔患处，一日数次

按语

• 不论干燥性、萎缩性的鼻炎，大多以虚证为多
• 如第1例来某、第2例孙某、第4例吴某，比较单纯
• 第3例陈某，则以其诊次之多（十一诊）、治程之长(10个多月)而诊诊变化无常，反复动荡，因之治法处方也随时变更
• 如其不用辨证论治的手段，就将无所适从
• 因之中医能治一些认为无法治疗的疑难杂症，就是依靠“辨证论治”