低酸型萎缩性胃炎验案
患者信息
- 姓名：郑某某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：内蒙古牙克石纪委干部
- 初诊日期：1988年9月9日
- 病历号：23051
病历摘要
- 主诉：胃脘胀满、疼痛9年，加重2个月。
- 病史：1979年因过食生冷，觉胃脘胀痛。1981年在内蒙古医院诊断为“胃窦炎”，服西药（不详）无效。1986年自觉加重，1987年3月胃镜检查诊断为浅表性胃炎，1988年5月诊断为浅表萎缩性胃炎，自服甲氰咪胍等药，病情加重。
- 治疗经过：1988年5月来我院门诊治疗，服中药、摩罗丹1个月，疼痛有所好转。8月15日复诊续服上方，胀满进一步缓解，但仍有胃脘胀满、疼痛，伴烧心，纳呆，偶发嗳气。1988年9月9日以“慢性萎缩性胃炎”收入院治疗。
- 生活习惯：饮食无规律，有烟酒浓茶嗜好，素喜咸食，性情暴躁。
体格检查
- 体温：36℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：13.3/9.3kPa
- 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
- 全身皮肤粘膜：未见黄染及出血点。
- 浅表淋巴结：未触及。
- 头颅：无畸形，瞳孔正大等圆，对光反应灵敏。
- 扁桃体：不大。
- 气管：居中。
- 甲状腺：不大。
- 胸廓：对称。
- 两肺：叩清音。
- 心界：不大。
- 心率：72次/分，律整。
- 各瓣膜听诊区：未闻及杂音。
- 肝脾：未触及。
- 剑突下：有轻压痛。
- 肠鸣音：正常存在。
- 双肾区：无叩击痛。
- 舌质：暗红。
- 苔：黄腻。
- 脉：弦滑。
实验室检查
- 血色素：14.5g/dl
- 白细胞：10300/mm³
- 红细胞：495万/mm³
- 血糖：76mg%
- 肝功能：正常
- 乙肝表面抗原：阴性
- 尿常规、便常规：正常
- 甘胆酸：1258mg/ml
- 胆固醇：194mg/dl
- 甘油三酯：270mg/dl
- 高密度脂蛋白：35mg/dl
- 低密度脂蛋白：115mg/ml
- 心功能检查：窦性心动过缓，心电图大致正常，心音图大致正常，心尖搏动图不正常，心缩间期正常。
- B/M超声检查：心、肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
胃镜检查
- 1988年5月17日：食管、贲门均（一），胃底粘膜色泽不均，可见蓝色血管呈枝状，胃体粘膜澹红色，皱襞规则。粘液湖量少质稠，胃角拱形，光滑，胃窦粘膜轻度花斑状，前壁可透见蓝色血管，大弯侧粗糙，诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。
- 1988年5月19日：病理报告：胃体前壁、小弯为轻度慢性浅表性胃炎，胃窦前壁、后壁、小弯侧为轻度慢性萎缩性胃炎。
- 1988年5月23日：胃酸检查：胃液量少，质稠，BAO0mEq/h, pH7, MAO5.26mEq/h, pH5, PAO8.28mEq/h, 壁细胞4.14亿个，胃酸分泌功能明显减低。
- 1988年9月15日：胃底粘膜色泽轻度不均，可透见粘膜下血管，胃体粘膜淡红色，皱襞规则，粘液湖量中，色清，胃角拱形，光滑，胃窦粘膜轻度花斑状，未见粘膜下血管，粘膜较光滑，可见少量的黄色粘液返流，诊断：慢性浅表性胃炎。病理复查：胃体部、窦后壁中度慢性浅表性胃炎。窦大弯、小弯前壁中度慢性浅表性胃炎。
- 1988年9月13日：胃酸复查：胃液量少，BAO0.38mEq/h, pH4, MAO1.65mEq/h, pH2, PAO2.32mEq/h, 壁细胞数1.16亿个，基础胃酸增多，胃液中盐酸的浓度增加，胃泌酸功能偏低，较前次胃酸分泌功能好转。
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎